介護の家|社団法人 全国有料老人ホーム協会会員|慈恵会新須磨病院グループ
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介護の家 見学申込
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歳
性別
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↓
男
女
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※
都道府県名
※
↓
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青森県
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広島県
山口県
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香川県
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高知県
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長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
※
番地
※
電話番号
※
入居検討者とのご関係
※
↓
本人
子供
身内
その他
E-mail
※
見学希望日
※
第一希望日
↓
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
↓
1
2
3
4
5
6
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8
9
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12
10
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28
29
30
31
日
↓
10
11
12
13
14
15
時頃
第二希望日
↓
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
↓
1
2
3
4
5
6
7
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31
日
↓
10
11
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13
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15
時頃
第三希望日
↓
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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12
月
↓
1
2
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31
日
↓
10
11
12
13
14
15
時頃
見学人数
※
↓
1人
2人
3人
4人
5人以上
昼食の有無
※
食べる
食べない
« 昼食は有料(お一人様630円)となります。 »
ご意見・ご要望
« 日時等につきましては、後日担当者よりご連絡させて頂きます。 »
入居ご対象者様情報(
※
以外は必須項目ではありません。また、入居希望ご本人のお問合せの場合は入力不要です。)
ご対象者様お名前
ふりがな
年齢
※
歳
性別
※
↓
男
女
介護度
※
↓
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
認知症の有無
※
あり
なし
身体の状況
(できるだけ詳しく)
郵便番号
都道府県名
↓
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
番地
電話番号
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